ヒヤリハットとインシデントの違いとは？
ヒヤリハットとは？
「ヒヤリハット」とは、事故には至らなかったものの、事故が起こりそうになったり、危険な状況に直面したりして「ヒヤリ」とした経験や、「ハッ」とした体験を指します。例えば、車を運転している際に歩行者が飛び出してきて急ブレーキをかけたが、幸いにも事故にならなかったというような状況です。このような出来事は、実際の事故を未然に防ぐための重要な手がかりとなり得るため、職場や社会全体で記録し、分析し、改善策を講じることが推奨されています。特に、医療や製造業などの現場では、ヒヤリハットの報告を通じて、事故やトラブルの再発防止を図ることが重要視されています。
インシデントとは？
「インシデント」は、事故やトラブルが実際に発生したが、その結果が重大な被害や損害に至らなかった出来事を指します。事故寸前までの事象や小規模なトラブルも含まれます。インシデントは、事故とは異なり、大きな損害や被害が発生しないことが特徴です。しかし、インシデントが繰り返されると、いずれ大事故に発展する可能性があるため、早期に対策を講じることが求められます。インシデントの報告や分析は、組織内の安全管理やリスクマネジメントの一環として非常に重要な役割を果たします。
ヒヤリハットとインシデントの違いとは？
ヒヤリハットとインシデントは、いずれも事故やトラブルに関する経験や出来事を指しますが、その範囲や程度に違いがあります。
- ヒヤリハット：実際の事故やトラブルには至らなかったが、事故が発生する可能性があった事象を指します。あくまで「未遂」に終わったものです。
- インシデント：実際に事故やトラブルが発生したものの、その結果が重大な被害や損害に至らなかった事象を指します。すでに「起こった」出来事ですが、影響が軽微だった場合です。
要するに、ヒヤリハットは事故の「可能性」があったことを示し、インシデントは事故が「起こったが大事には至らなかった」ことを示します。
ヒヤリハットとインシデントの比較表
以下は、ヒヤリハットとインシデントの違いを簡単に比較した表です。
| 項目 | ヒヤリハット | インシデント |
| 定義 | 事故には至らなかったが、危険を感じた事象 | 実際に事故やトラブルが発生したが、重大な被害には至らなかった事象 |
| 状況 | 事故の「未遂」 | 事故やトラブルが「発生」 |
| 結果 | 被害や損害が発生しない | 軽微な被害や損害が発生する |
| 重要性 | 潜在的なリスクを見つける手がかりになる | 事故を防ぐための早期警戒として重要 |
| 対策の必要性 | リスク軽減のための対策が必要 | 同様のインシデントを防ぐための改善策が必要 |
このように、ヒヤリハットとインシデントは、どちらも安全管理やリスクマネジメントにおいて重要な役割を担っており、それぞれの特性を理解した上で、適切な対応を行うことが求められます。
インシデントに気づかない怖さ
実際に軽微な事故が起こっていたとしても、それに気づかない場合は、その問題や事故が見過ごされてしまいます。実際に事故が起こっていなくても、「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりしたときは、それを報告しようと考えますが、そうでない場合、事故が起こっていたとしても、危険を感じていなければ、事故が放置されるということも起こり得ます。
ちなみに、このように「ヒヤリ」とも「ハッ」ともしないが、事故につながる出来事が実際に発生した場合は、通常「インシデント」に該当します。インシデントは、感覚的な「ヒヤリ」や「ハッ」とした瞬間に限らず、実際に事故やトラブルが起こったが、結果として重大な被害や損害に至らなかった場合の出来事を広く含みます。そのため、「ヒヤリ」や「ハッ」という感覚が伴わない場合でも、事象が発生していればインシデントとみなされます。
一方、感覚的な危機意識が伴わず、事故やトラブルも発生していない場合は、ヒヤリハットやインシデントのいずれにも該当しませんが、そのような事象もリスク管理の観点から注意深く観察し、分析することが重要です。
気づかないインシデントの怖さについて理解することは、安全管理において非常に重要です。気づかれないインシデントは、潜在的なリスクが見過ごされる原因となり、結果的に重大な事故につながる可能性があります。その怖さを以下の観点から解説します。
リスクの蓄積
インシデントに気づかないことは、職場でのリスクが蓄積していくことを意味します。インシデントが見逃されることで、問題がそのまま放置され、次第に深刻化する可能性があります。このようなリスクの蓄積は、組織全体の安全性を徐々に低下させ、最終的には重大な事故や災害を引き起こす可能性があります。
再発防止策が講じられない
インシデントに気づかなければ、当然ながら再発防止策が講じられません。インシデントは、重大な事故の予兆として重要な役割を果たしますが、気づかれない場合、その教訓が生かされないまま、同じようなリスクが再び発生するリスクが高まります。再発防止策を講じないことで、同様のインシデントが繰り返され、やがて重大な事故へと発展する可能性があります。
組織の安全文化の低下
気づかないインシデントが頻発する職場では、従業員がリスクを軽視する傾向が生まれることがあります。これは、組織全体の安全文化の低下を招きます。安全文化が低下すると、インシデントの報告やリスク管理が疎かになり、さらに多くのインシデントが見逃される悪循環に陥る可能性があります。安全文化の低下は、組織全体の安全性に深刻な影響を与えます。
重大事故の予兆が見逃される
重大な事故は、通常、複数のインシデントが積み重なることで発生します。インシデントに気づかない状況は、重大事故の予兆を見逃すことに繋がります。スイスチーズモデルやハインリッヒの法則でも示されているように、インシデントの段階でリスクを管理できていない場合、それが後に大きな事故を引き起こす可能性があります。予兆を見逃すことは、重大な結果を招くことが多く、特に注意が必要です。
他の防御層への影響
インシデントに気づかないということは、組織内の他の防御層にも影響を与える可能性があります。例えば、あるインシデントが見逃され、その結果として他のプロセスやシステムに負荷がかかり、別の防御層に穴が開くことがあります。こうした連鎖反応が起こると、複数の防御層が同時に機能しなくなり、事故が発生しやすくなります。
インシデントに気づかない怖さは、リスクが見過ごされ、再発防止策が取られないことで、組織全体の安全性が低下する点にあります。これらの見逃されたリスクは、時間と共に蓄積し、重大な事故を引き起こす可能性があります。インシデントに気づく力を養い、早期に対応することで、リスクを最小限に抑え、安全な職場環境を維持することができます。気づかないインシデントを防ぐためには、従業員の教育、安全文化の醸成、そして定期的なリスクアセスメントが不可欠です。
インシデントに気づかない例
医療業界
- 誤った患者のカルテの使用: 医師や看護師が異なる患者のカルテを誤って使用し、診療や治療が進行する可能性があったが、誰も気づかないまま治療が続けられた。
- 機器の誤接続: 人工呼吸器や点滴装置が誤って接続されているが、誰もその間違いに気づかず使用され続ける。結果的に患者に影響がなかったが、事故につながる可能性があった。
- 手術器具の不完全な消毒: 手術前に使用する器具が十分に消毒されておらず、感染のリスクがあったが、手術チームの誰も気づかないまま手術が行われる。
製造業界
- 製品の検査漏れ: 検査工程が一部省略され、不良品が出荷ラインに流れる可能性があったが、誰も気づかずに生産が続けられる。
- 化学薬品の混合ミス: 異なる薬品が混合されるべき工程で誤った薬品が使用されてしまったが、作業員がそのミスに気づかないまま製品が製造される。
- フォークリフトの操作ミス: 作業員がフォークリフトを誤って操作し、重い荷物が不安定な状態で持ち上げられたが、結果的に落下せず、事故には至らなかった。
建設業界
- 電気配線の誤接続: 建設現場で電気配線が誤って接続され、火災や感電のリスクがあったが、誰も気づかないまま工事が進行する。
- 安全ネットの設置不足: 高所作業での安全ネットが一部設置されておらず、作業員が落下するリスクがあったが、誰も気づかないまま作業が続けられる。
- 重機の誤使用: 重機が不適切な場所で使用され、地盤が沈下するリスクがあったが、作業員は気づかずに作業を続行。
飲食業界
- 賞味期限切れの食材使用: 賞味期限切れの食材が冷蔵庫から取り出され、調理に使用されるが、誰もその状態に気づかないまま提供される。
- 交差汚染の見落とし: アレルギー対応が必要な調理器具が他の食材に触れてしまったが、従業員は気づかずにそのまま調理を続けた。
- ガスコンロの消し忘れ: 閉店後にガスコンロの火が消し忘れられたが、誰も気づかないまま店舗が閉められ、火災のリスクがあった。
交通業界
- 信号機の誤作動: 信号機が誤作動して誤ったタイミングで信号が切り替わったが、運転手や歩行者が気づかないまま通行する。
- 車両のブレーキ不調: バスや電車のブレーキが適切に動作しない状態で運行が続けられたが、運転手が気づかずに運行が続行される。
- 整備ミス: 飛行機の整備中に重要なチェック項目が漏れていたが、誰も気づかずに飛行機が出発し、事故につながる可能性があった。
保育業界
- 園庭の危険物: 園庭に鋭利なガラス片や釘が落ちていたが、保育士が気づかずに子どもたちが遊び続けた。結果としてケガは発生しなかったが、事故につながるリスクがあった。
- 誤った薬の投与: 保育士が誤った薬を子どもに投与しそうになったが、他のスタッフが気づかずにそのまま進行する。最終的に被害は発生しなかったが、重大な事故になる可能性があった。
- 遊具の破損: 遊具が一部破損していたが、誰も気づかずに子どもたちがそのまま使用していた。破損部分がさらに進行すれば、子どもがケガをするリスクがあった。
ハインリッヒの法則との関係
インシデントやヒヤリハットと「ハインリッヒの法則」は、安全管理やリスクマネジメントの分野で非常に重要な関係があります。これを理解することで、なぜヒヤリハットやインシデントの報告と対策が重要なのかを把握することができます。
ハインリッヒの法則とは？
ハインリッヒの法則は、労働災害や事故の発生に関する経験則で、アメリカの労働安全研究者ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒによって提唱されました。この法則は、「1件の重大事故の背後には、29件の軽微な事故（インシデント）があり、その背後には300件のヒヤリハットがある」というものです。
この法則は「1:29:300の法則」とも呼ばれ、次のように説明されます。
- 1件の重大事故（重大なケガや死亡事故）
- 29件の軽微な事故（インシデント、軽傷や物損など）
- 300件のヒヤリハット（事故には至らなかったが、事故につながる可能性があった出来事）
ハインリッヒの法則とインシデント・ヒヤリハットの関係
ハインリッヒの法則によると、多くのヒヤリハットやインシデントが積み重なることで、重大事故が発生する確率が高くなるとされています。以下に、その関係を詳しく説明します。
- ヒヤリハットの重要性
300件のヒヤリハットは、事故には至らなかったものの、事故の可能性があった事象を示しています。これらは、軽微な問題やリスク要因が潜んでいることを意味します。
ヒヤリハットが報告され、適切に対策されなければ、そのうちのいくつかはインシデントへと進展する可能性があります。 - インシデントの警鐘
29件のインシデントは、実際に事故が発生したが、軽微なものであったことを示しています。これらのインシデントは、ヒヤリハットが適切に対処されなかった結果として生じた可能性があります。
インシデントが繰り返されると、より重大な事故（1件の重大事故）につながるリスクが高まります。 - 重大事故の予防
ハインリッヒの法則が示唆するように、重大事故を予防するためには、まずヒヤリハットやインシデントの段階で問題を発見し、対策を講じることが重要です。
300件のヒヤリハットや29件のインシデントをしっかりと管理・対策することで、1件の重大事故を防ぐことができます。
ハインリッヒの法則は、重大事故を防ぐためには、軽微なインシデントやヒヤリハットを見逃さず、しっかりと対策を講じることが重要であることを示しています。ヒヤリハットやインシデントは、重大事故の「予兆」であり、これらを無視せずに適切に対処することで、事故の発生を未然に防ぐことができるのです。この法則は、安全管理において、日常的なリスクの観察と対策の重要性を強調するものです。
スイスチーズモデルとの関係
インシデントやヒヤリハットと「スイスチーズモデル」は、安全管理やリスクマネジメントの分野で、事故の発生を理解するための重要な概念です。スイスチーズモデルを理解することで、なぜヒヤリハットやインシデントが重大な事故につながるのか、そしてその予防策がどのように機能するかを把握できます。
スイスチーズモデルとは？
スイスチーズモデルは、イギリスの心理学者ジェームズ・リーズンによって提唱された、事故発生のメカニズムを説明するモデルです。このモデルは、職場での事故やトラブルが複数の防御層を通り抜けることで発生することを説明しています。
スイスチーズモデルのイメージは次のようなものです：
- スライスされたスイスチーズを想像してください。各スライスには「穴」が開いていますが、通常はこれらの穴はランダムに配置されていて、穴が一直線に並ぶことはありません。
- 各スライスは、組織内の防御層（例：手順、規則、訓練、物理的なバリアなど）を表しています。
- 事故が発生する時というのは、これらの防御層の穴が一直線に並び、危険がすべての防御を通り抜けてしまう瞬間です。
スイスチーズモデルとインシデント・ヒヤリハットの関係
スイスチーズモデルとインシデント、ヒヤリハットの関係を理解するためには、次のポイントを押さえることが重要です。
- 各防御層の役割
組織内には、事故を防ぐための複数の防御層（スライス）が存在します。例えば、作業手順書、定期的な安全訓練、安全装置、監督者のチェックなどがこれに当たります。
ヒヤリハットやインシデントは、これらの防御層の「穴」（欠陥や不完全さ）によって生じます。 - ヒヤリハットの位置づけ
ヒヤリハットは、事故には至らなかったものの、ある防御層の穴が原因で危険な状況が発生したことを示しています。例えば、作業員が手順を誤ったが、結果的に他の防御層（例：安全装置）が働いて事故を防いだ場合が考えられます。
ヒヤリハットの段階で対策を講じることで、防御層の穴を塞ぐことができ、重大な事故の発生を防ぐことが可能です。 - インシデントの警告
インシデントは、いくつかの防御層の穴が並び、危険が通過してしまった結果です。しかし、この時点ではまだ完全に事故には至っていません。インシデントは防御層の欠陥や、穴が増えているサインでもあります。
インシデントを分析し、どの防御層に問題があったのかを特定することで、さらなる防御層の強化や改善が可能になります。 - スイスチーズモデルと重大事故
スイスチーズモデルの考え方では、事故が発生するのは、防御層の穴が全て一直線に並んだ時です。これは、ヒヤリハットやインシデントが適切に対処されず、複数の防御層が機能しなかった結果として発生します。
ヒヤリハットやインシデントを通じて防御層の改善が行われれば、この一直線に並ぶリスクを大幅に減らすことができます。
スイスチーズモデルは、インシデントやヒヤリハットが組織内でどのように事故に繋がるかを視覚的に説明するための強力なツールです。このモデルは、複数の防御層があるにもかかわらず、それらに存在する欠陥（穴）によって重大な事故が発生するリスクがあることを示しています。ヒヤリハットやインシデントの段階で問題を発見し、防御層を強化することが、事故を未然に防ぐために非常に重要であると理解できます。
安全対策を充実させるためには？
積極的なリスク評価を行う
定期的なリスクアセスメント: 職場や作業環境を定期的に見直し、潜在的なリスク要因を洗い出します。この過程では、通常の業務では気づかれにくいリスクや、従業員が「当たり前」と感じている無意識のリスクも特定します。例えば、長年にわたる慣習や習慣に潜む危険を明らかにすることが重要です。
事前予測の強化: 過去のインシデントやヒヤリハットのデータを詳細に分析し、今後発生しうるリスクを予測します。このアプローチにより、まだ顕在化していないリスク要因にも事前に対応することが可能となります。例えば、特定の時間帯や作業内容に関連するリスクを見極め、予防策を講じることができます。
従業員の教育と意識向上の推進
リスク感覚の教育: 従業員が「ヒヤリ」や「ハッ」としない状況でも、潜在的なリスクを察知できるようにするための教育プログラムを導入します。これには、安全教育の一環として、リスク認識の訓練や具体的な事例研究が含まれます。これにより、従業員は日常業務の中で潜在的な危険を意識し、早期に対応できるようになります。
安全文化の醸成: 組織全体で「安全第一」の文化を徹底します。従業員が何か問題や異常を感じた際に、気軽に報告できる環境を整えることが重要です。疑問や懸念を自由に共有できる風通しの良い職場環境を作ることで、リスクの早期発見と解決が促進されます。
見逃しがちなリスクの検出方法の強化
チェックリストの導入と改善: 定型的な作業手順に加え、潜在的なリスクを見逃さないための詳細なチェックリストを作成します。このチェックリストは、日常的な作業においても見落とされがちなリスクポイントを検出するために活用されます。さらに、定期的にチェックリストを見直し、改善していくことが必要です。
部門横断的な見直し: 異なる部門や専門家が定期的に現場を訪問し、外部の視点からリスクを発見する仕組みを導入します。これにより、従業員が慣れによって見逃しているリスクを新たに発見し、改善につなげることができます。
報告・分析システムの強化
インシデントや異常の積極的報告の促進: インシデントやヒヤリハットのみならず、従業員が「異常だと感じたこと」を簡単に報告できる仕組みを強化します。これにより、従業員が感覚的に「ヒヤリ」や「ハッ」としない事象でも、記録され分析されるようになります。
データの蓄積と効果的な活用: 報告された事象をデータベース化し、継続的にリスクの傾向を分析します。これにより、潜在的なリスク要因を特定し、適切な予防策を講じることが可能となります。また、データを活用して、従業員全体にリスクの傾向や対策を周知することが大切です。
継続的な改善とPDCAサイクルの徹底
PDCAサイクルの適用と強化: リスク管理に対して、Plan（計画）→ Do（実行）→ Check（評価）→ Act（改善）のサイクルを継続的に回し、リスク対策を絶えず見直し、改善します。これにより、時間の経過と共に発生する新たなリスクにも柔軟に対応できます。
内部監査とフィードバックの定期実施: 定期的に内部監査を行い、リスク管理体制の有効性を確認します。監査結果を従業員にフィードバックし、改善点を共有することで、全体的なリスク管理能力を向上させます。
技術的対策の導入と進化
センサーやモニタリングシステムの導入: 機械や設備にセンサーを設置し、異常が発生した際に自動的に検知するシステムを導入します。これにより、従業員の感覚に頼らず、機械的にリスクを検出できるようになります。
自動化とデジタルツールの活用: 定期的なチェックやモニタリングを自動化することで、人間の感覚やミスに依存せずにリスク管理が行えるようになります。さらに、デジタルツールを活用し、リアルタイムでリスクを管理・監視する体制を整えることができます。これにより、迅速な対応と予防策の実施が可能となります。
これらの対策を組み合わせることで、「ヒヤリ」とも「ハッ」ともしないが、事故につながるような出来事を未然に防ぐことができます。組織全体でリスク管理に対する意識を高め、システマティックにリスクをコントロールすることが、安全で効率的な職場環境を維持するために不可欠です。
KYTを実施して事故を未然に防止する
インシデントやヒヤリハットを効果的に報告するためにKYT（危険予知訓練）を導入することには、以下のような効果があります。
リスク感覚の向上
KYTは、作業員が作業開始前に集まり、潜在的な危険を予測し、どのように対処するかを話し合う訓練です。この訓練を通じて、作業員は日常的な作業の中でどのような危険が存在するのかを認識する力を養います。リスク感覚が高まることで、作業中に「これは危険かもしれない」と気づく力が向上し、その結果として、インシデントやヒヤリハットを積極的に報告する意識が生まれます。
報告のハードルを下げる
KYTでは、チーム全員で危険を共有し、どのように対策を取るかを事前に話し合います。このプロセスによって、チーム内でのコミュニケーションが活性化され、誰でも意見を言いやすい環境が醸成されます。報告することが「当たり前」になることで、インシデントやヒヤリハットを報告することへの心理的ハードルが下がり、気軽に報告できるようになります。
具体的な事例を通じた学習効果
KYTの訓練では、過去に発生したインシデントやヒヤリハットを事例として取り上げることができます。これにより、従業員は「こうした事例が実際に報告されている」という具体的なイメージを持つことができ、自分たちも同様の事象を報告すべきだという意識が高まります。具体例をもとにした訓練は、報告の重要性を実感させるとともに、報告の質を向上させます。
予防意識の強化
KYTを通じて日常的にリスクを話し合うことで、作業員は「予防」の重要性を再認識します。この意識の高まりが、インシデントやヒヤリハットの早期発見と報告に繋がります。KYTによって従業員が「予防」の視点を持つことで、些細なリスクでも見逃さずに報告し、事故を未然に防ぐことができます。
組織全体の安全文化の定着
KYTの導入は、組織全体での安全文化の定着にも寄与します。KYTを定期的に行うことで、全員が安全に対する共通の意識を持ち、リスクに対する感度が高まります。この結果、インシデントやヒヤリハットが発生した際に、組織全体で「報告しよう」という意識が自然と生まれます。安全文化が定着することで、報告の質と頻度が向上し、より効果的なリスク管理が可能になります。
まとめ
ヒヤリハットとインシデントは、いずれも職場での事故やトラブルに関する重要な概念です。ヒヤリハットは「事故になりそうだったが未然に防がれた出来事」、インシデントは「実際に事故やトラブルが発生したが、重大な被害には至らなかった出来事」を指します。これらを正しく理解し、適切に対応することで、職場の安全性を向上させることができます。
インシデントに気づかないことは、重大なリスクを見逃すことになり、結果的に大きな事故につながる危険性を孕んでいます。リスクが蓄積され、再発防止策が講じられないことから、組織全体の安全文化が低下する恐れがあります。これを防ぐためには、従業員の教育やリスクの早期発見が不可欠です。
ハインリッヒの法則やスイスチーズモデルは、ヒヤリハットやインシデントが重大事故に至る前に、適切な対策を講じることの重要性を示しています。これらの理論を活用し、職場内のリスク管理を徹底することが、重大事故の予防につながります。
安全対策を充実させるためには、定期的なリスク評価や従業員教育の強化、リスクの検出方法の見直し、報告・分析システムの強化が必要です。また、**KYT（危険予知訓練）**を通じて、日常的にリスクを認識し、共有することが、インシデントやヒヤリハットの報告を促進し、安全な職場環境の維持に繋がります。
このように、ヒヤリハットやインシデントの報告と対応を徹底することで、事故を未然に防ぐことが可能になります。組織全体でリスク管理を意識し、体系的に取り組むことが、安全で効率的な職場環境を作り上げる鍵となります。
